Penerimaan Mahasiswa Baru
Program Beasiswa NU Tahun 2022
Universitas KH. A. Wahab Hasbullah
Jl. Garuda No. 09 Tambakberas Jombang Jawa Timur .Telp (0321) 853533
MAIN MENU
Home
Persyaratan
Kontak Panitia
FORMULIR PENDAFTARAN
A. DATA AKADEMIK
Prodi Pilihan 1
*
-- Pilih Prodi --
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Bahasa Arab
Ekonomi Syariah
Informatika
Sistem Informasi
Agrobisnis
Agroekoteknologi
Teknologi Hasil Pertanian
Rekayasa Pertanian dan Biosistem
Pendidikan Biologi
Pendidikan Fisika
Pendidikan Matematika
Pendidikan Bahasa Inggris
Manajemen
Prodi Pilihan 2
(tidak boleh sama dengan pilihan pertama)
*
-- Pilih Prodi --
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Bahasa Arab
Ekonomi Syariah
Informatika
Sistem Informasi
Agrobisnis
Agroekoteknologi
Teknologi Hasil Pertanian
Rekayasa Pertanian dan Biosistem
Pendidikan Biologi
Pendidikan Fisika
Pendidikan Matematika
Pendidikan Bahasa Inggris
Manajemen
Berkas Rekomendasi PCNU
(file pdf)
*
B. DATA PRIBADI
NIK
*
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
*
Tgl Lahir
*
Jenis Kelamin
*
-- Pilih Jenis Kelamin --
Laki-laki
Perempuan
Kewarganegaraan
*
-- Pilih Kewarganegaraan --
WNI
WNA
Agama
*
-- Pilih Agama --
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Konghuchu
Lainnya
Status
*
-- Pilih Status --
Belum kawin
Kawin
Janda
Duda
Alamat
*
Alamat Domisili
*
No Hp
*
Alamat Email
*
Penerima KPS?
( Kartu Perlindungan Sosial )
*
Ya
Tidak
Nomor KPS
Ukuran Jas
*
-- Pilih Ukuran Jas --
S
M
L
XL
XXL
XXXL
C. DATA SEKOLAH ASAL
(Diisi bagi yang sudah memiliki Ijazah SLTA)
Nama Asal Sekolah
Ijazah Terakhir
-- Pilih Ijazah Terakhir --
SMA
MA
SMK
Tahun Lulus
No Ijazah
NISN
D. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
*
Pekerjaan Ayah
*
-- Pilih Pekerjaan --
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Sudah Meninggal
Lainnya
Pendidikan Ayah
*
-- Pilih Pendidikan --
Tidak Sekolah
Paud
TK / Sederajat
Putus SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
Profesi
S1
Sp-1
S2
Sp-2
S3
Non formal
Informal
Lainnya
Nama Ibu
*
Pekerjaan Ibu
*
-- Pilih Pekerjaan --
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Sudah Meninggal
Lainnya
Pendidikan Ibu
*
-- Pilih Pendidikan --
Tidak Sekolah
Paud
TK / Sederajat
Putus SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
Profesi
S1
Sp-1
S2
Sp-2
S3
Non formal
Informal
Lainnya
Penghasilan Ortu
*
-- Pilih Penghasilan --
< Rp. 500.000
500.000 - 1.000.000
1.000.000 - 2 .000.000
2.000.0000 - 5.000.000
5.000.000 - 20.000.000
> 20 jt
Alamat Orang Tua
*
Hp Orang Tua
Mendapat Info PMB Dari?
*
Radio/Surat Kabar
Tv
Website/Sosial Media
Teman/Saudara
Lainnya
DAFTAR SEKARANG
*
) bidang tidak boleh kosong
